Bestelformulier
Let op
dat u uw eigen praktijk kiest.
Uw praktijk :
Een aanvraag
voor een herhalings-recept betekent niet dat uw controle bezoeken
bij uw huisarts vervallen.
Naam:
Geslacht:
vrouw
man
Geboortedatum:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
Straat:
nr.
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:
Apotheek:
Thuisbezorgen
kan alleen op medische indicatie!
Thuis bezorgen:
ja
nee
Medicatie
3 recepten bestellen!
Als uw arts meerdere
medicijnen heeft voorgeschreven
kunt u per keer
maximaal drie verschillende recepten bestellen.
Naam medicijn:
Belangrijk
Het is van belang dat, als u vragen heeft over uw gezondheid, het gebruik van medicijnen of mogelijke bijwerkingen, u uw huisdokter daarvan op de hoogte brengt, voordat u een herhalings-recept aanvraagt.
Dosering:
Medicijn 2:
Dosering 2:
Medicijn 3:
Dosering 3: